10代など年長の緘黙児治療に、80ページ割いた外書

2017年03月29日(水曜日)

アイキャッチ画像。
イスラエルの場面緘黙症の本 The Selective Mutism Treatment Guide: Manuals for Parents Teachers and Therapists の第2版を読みました。最近出た本です。イスラエルの本といってもピンとこないかもしれませんが、著者はロンドンの大学で心理学を学んだ経験がある方で、初版は少なくともアメリカやイギリスでも読まれています。

この本は私には大変興味深かったです。というのも、年齢が上の子や10代の緘黙への認知行動療法に、かなりのページ数が割かれているからです。このような本、見たことがありません。私は専門家ではないので書評を書くことはできませんが、感想のようなものをここで書いてみたいと思います。

本の基本情報


書名を和訳すると、『場面緘黙症治療ガイド-親、教師、治療専門家へのマニュアル-』。表紙には 'still waters run deep' という諺が書かれてありますが、これは「深い川は静かに流れる」などと訳されます。『広辞苑』によると、「思慮深い人は無意味に騒ぎたてることなく、悠然と行動するというたとえ」だそうです。

著者はイスラエルの心理学者 Ruth Perednik (‏רות פרדניק‏) 氏です。本の裏表紙には、緘黙児の治療を20年にわたって専門にしてきたとあります。一方、Amazon.co.jp の説明には、子どもの不安症(不安障害)や緘黙を20年専門にしてきたとあります。緘黙治療のための市立?のクリニックと私立のクリニックを運営されているそうです。

イギリスのロンドンで生まれた方で、ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドンや、エルサレムのヘブライ大学などで心理学を学ばれたそうです。緘黙児の母親でもあります。

[追記(2017年3月30日)]

緘黙児の母親ではなく、「元」緘黙児の母親かもしれません。すみません。


今回の本にはヘブライ語版もあるそうですが、私が読んだのは英語版です。出版社は Oaklands、出版地はエルサレムです。2016年出版と本にはあります。Amazon.co.jp には、2016年12月1日とあります。

なお、初版は2011年に出版されていました。初版の著者、出版社、出版地は第2版と同じです。本の装丁もほぼ変わりませんが、本のサイズが第2版では若干大きくなっている上、ページ数が132ページから256ページへと、ほぼ倍増しています。


本の内容


本の内容は、親、教師、治療専門家が連携し、緘黙を治療する方法を示したものです。初版と同様、年齢が下の子には行動療法をとります。いわゆるスモールステップの取り組みをイメージしていただくとよいだろうと思います。緘黙児にスモールステップで発話の取り組みを行なうには、まず家庭から始めることが最も効果的というのが著者の持論で、この点も初版と変わりありません。一方、年齢が上の子や10代の子には、認知への介入の比重をより強めます。

本の基本的な構成は親向けマニュアル、教師向けマニュアル、治療専門家向けマニュアルを一つの本にまとめるという独特のもので、これも初版と変わりありません。

このように、著者の基本的な考え方は初版と変わりありません。特に、年齢が下の子への治療法の記述については、初版とあまり変わりません。

ですが、ページ数が倍増していることからも分かる通り、書き加えられた部分も多いです。初版との違いを挙ると、主に次の5点になるだろうと思います。

○ 治療専門家向けの内容として、年齢が上の子や10代向けの認知行動療法の章を新設
○ 本書の方法で実際に治療を行なった事例を紹介
○ 最初に家庭での取り組みが行なえない場合についての記述を新設
○ シャイな子や不安が強い子の養育について新たに記述
○ 治療に役立つ技術やアプリを新たに紹介

特に大きいのは、年齢が上の子や10代の子向けの認知行動療法の章が新設されたことです。このページは80ページに上り、全体の3分の1近くを占めます。

感想


年齢が上の子や、10代の緘黙児者への認知行動療法に80ページ


この本の最大の特徴は、年齢が上の子や、10代の緘黙児者への認知行動療法の章を設け、しかもそれに80ページも割いたことでしょう。特に治療専門家向けのマニュアルだと、年齢が下の子の場合が53ページ、上の子の場合が80ページというページ配分で、後者の方が多いです。

緘黙というと国内外を問わず、伝統的に低年齢の子ども、具体的にはおおよそ10歳未満の子どもに主に注目が集まってきました。このため、「大人の緘黙に関する情報が少ない」などと言われてきましたが、実は10代の緘黙に関する情報も少なかったのです。今回の本は、そうした年齢が上の子への具体的な支援法を、私が確認した限りでは最も大きく扱った本です。

また、緘黙児者への認知行動療法に一定のページ数を割いた稀少な本でもあります。「認知再構成法」や「中核信念」という用語が出てくる緘黙の本は、他にそうないでしょう。認知行動療法は、緘黙児がある程度の年齢にならなければ行なえないそうで、そのためか、低年齢の緘黙児をメインに扱ったこれまでの本では、なかなか取り上げられることはありませんでした。

なお、今月初めに取り上げたイギリスの緘黙支援マニュアル(第2版)でも、思春期や青年期、成人期の緘黙者への支援法についてある程度書かれてあります。ここでは、認知行動療法に関する記述もあります。近年、年齢が上の緘黙児者への支援法も、ようやく本に書かれるようになり始めているのでしょうか。


後遺症についても触れる


特に我が意を得たりと思ったのは、この記述です(210ページ)。

年齢が上の子の間では、長年にわたる不安や緘黙が痕跡として残ったり、また、不十分なソーシャル・スキルや低い自尊心を残したり、もしくは、より広い社交不安症を発症させたりする可能性がある。これらの場合、発話を目的とした支援とともに、子どもの自尊心やアサーティブネスを高めたり、ソーシャル・スキルを磨いたりするための認知行動療法の技術に取り組むのが望ましいかもしれない。

Among older children, anxiety and the inability to speak during many years may leave its mark and leave the teen with insufficient social skills or low self-esteem, or develop into a wider social anxiety disorder. In these cases, together with the therapy aimed at helping the young person to speak, it may be advidable to work on CBT techniques to increase the teen's self-esteem and assertiveness and to hone his social skills.

日本で言うところの、緘黙の後遺症にほぼ相当する話です。それを、不安や発話ができないことが痕跡として残るとか、不十分なソーシャル・スキル、低い自尊心、アサーティブネスの無さ、社交不安症の続発などというかたちで具体的に列挙し、それらに対する支援をすることが望ましいと指摘しています。これより後の記述では、具体的な支援法まで記されています。

※ アサーティブネスというのは、翻訳が難しいのですが、自分と相手を尊重した適切な自己主張といったところでしょうか。

従来の緘黙の本は、低年齢の緘黙児を主に想定していたため、ここまで踏み込んだものはなかなかありませんでした。私としても、遠慮がちな性格のせいか、緘黙の後遺症まで誰かに支援して欲しいとはブログなどでもなかなか主張することはできませんでした。それだけに、専門家がここまで書いたのは心強いです。

この著者の後遺症に関する記述がどこまで的を得たものか、根拠があるのかは私には分かりませんが、これを機に、緘黙の後遺症とは何なのか、どのような支援が考えられるのか、議論や研究のきっかけになるとよいと思います。

上の記述からはまた、本書が考える治療の目的が、年齢によって分けられていることが窺えます。つまり、年齢が下の緘黙児の場合は発話、年齢が上の場合は発話だけでなく後遺症も、ということでしょう。


北米で近年広まる技法が紹介


第2版では、北米で近年広まる、緘黙児への適切な接し方が新たに紹介されています。親が緘黙児の代わりに答えてはならない、緘黙児が答えるまで5秒待つ、といった接し方です。

おそらくこの接し方を最初に提唱したのは、親子相互交流療法(PCIT)を緘黙に適用した Steven Kurtz 博士ではないかと思います。この本でも、「出典:Steven Kurtz 博士」(adapted from Dr. Steven Kurtz)と書かれてあります。

第2版ではまた、Steven Kurtz 博士が開発した、緘黙児への集中療法も紹介されています。これも近年、北米の緘黙児支援に大きな影響を与えているものです。

やはり第2版とあって新たな知見が盛り込まれていますが、一方で、近年北米で広まった Steven Kurtz 博士の技法がイスラエルの本にも紹介されている点に、私は注目しています。先日はイギリスの緘黙支援団体の年次総会でもこの技法が取り上げられたそうですが、北米以外にも広まりを見せるのでしょうか。

なお、この本には、イギリスで伝統的に行なわれてきたスライディング・インという、新しい人を少しずつ入れていく技法も紹介されています。アメリカ流一辺倒でもなければ、イギリス流一辺倒でもありません。


シンプル


最後に、初版もそうでしたが、治療法がシンプルです。この本の前に私が読んでいた600ページ近くもあるイギリスの緘黙支援マニュアル(第2版)がもう少し複雑で、支援技法の引き出しが多かったことも手伝ってか、かなりシンプルに感じます。それだけ著者の技法が洗練されているのか、それとも、本書は親や教師が読むことを想定したため、分かりやすさを意識してシンプルにしたのか、そこは分かりません。

さらには、こんなことまで書かれてあります(44ページ)。

緘黙児には、選択された場所や特定の人々と話すことが難しいこと以外にも、さらなる問題がある場合がある。言葉の問題がある子もいれば、本書の計画の範囲を超えた特定の治療を必要とする可能性がある、さらなる不安症を持つ子もいる。いったん緘黙が治療されれば、他の障害に必要な治療に、その子はより参加できるようになるだろう。

子どもがうまく緘黙を克服した時、このこと自身が強力な自己肯定効果を持つ。子どもは、自分が困難を乗り越える勇気があることを学習し、このことが、子どもが持っているかもしれないさらなる問題、特に不安に関係する問題に波及効果を及ぼし得る。

In some cases, children with SM have additional issues other than difficulty speaking in select places or to certain people. Some have speech impediments, and others may have additional anxiety conditions which may require specific treatment beyond the scope of this plan. Once the failure to speak is remedied, the child will be more able to participate in the requisite treatment for other difficulties should they exist.

When a child successfully overcomes SM, this in itself has a powerful self-affirming effect. The child learns that he has the courage to overcome difficulties, and this can have a ripple effect on further problems the child may have, especially anxiety-related issues.

※ 上の段落は第2版で新たに書き加えられたもの、下の段落は初版からあるものです。

様々な問題を併せ持った緘黙児もいるけれどもまずは話せるようにしてしまいましょう、そうすれば他の問題があったとしても解決に役立つから、と主張しているとも解釈できます。シンプルすぎて、こんな緘黙児を十把一絡げにするような考え方でいいのだろうかとも思うのですが、説得力も感じます。専門家でもない私には、その主張の当否はちょっと判断できません。


むすび


10代などの年齢が上の緘黙児者への認知行動療法の章に80ページも割く本は、類書にありません。今月初めにご紹介したイギリスのマニュアル(第2版)でもこのあたりの説明にある程度のページ数を割いており、ともに、10代の緘黙児者支援を考えるための基本的文献として、私にとっては重宝することになりそうです。